Начальнику Минской центральной таможни                             
Заявитель __________________________________
(наименование юридического лица и учетный номер плательщика;
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя и учетный номер плательщика; фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица)
_________________________________
_________________________________
место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица) 
_________________________________
_________________________________
(номер контактного телефона)	

№ _______ от ________

ЗАЯВЛЕНИЕ 
на возврат излишне уплаченных и (или) излишне взысканных таможенных платежей, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, процентов, пеней, авансовых платежей, денежных средств, внесенных в качестве обеспечения исполнения обязанности по уплате таможенных пошлин, налогов, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин

Прошу произвести возврат _______________________________________, 
(таможенных платежей*, специальных, антидемпинговых, компенсационных
 пошлин, процентов, пеней, авансовых платежей, денежных средств, внесенных в
 качестве обеспечения исполнения обязанности по уплате таможенных пошлин, 
налогов, специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин)
______________________________________
внесенных по следующему(им) платежному(ым) документу(ам)** в размере
_______________________________         _________________________________
                  (номер и дата платежного документа***)                                                              (сумма и наименование валюты)
_______________________________         _________________________________
_______________________________         _________________________________
_______________________________         _________________________________
_______________________________         _________________________________
Возврат прошу осуществить:
на счет в банке ________________________________________________________
(реквизиты текущего (расчетного) или иного банковского счета:
_____________________________________________________________________
номер и тип счета, наименование банка, код банка)
_____________________________________________________________________

иным способом ________________________________________________________
(наличными денежными средствами)
Обоснование возврата __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Приложение: на ____ л.

________________________                                               _______________
(подпись заявителя либо его представителя)                                                                                                                 (инициалы, фамилия) 

______________________________________________
* Указывается наименование вида таможенного платежа.
** Каждый платежный документ указывается в отдельной строке.
*** При уплате платежей посредством системы единого расчетного и информационного пространства указывается учетный номер 
операции (транзакции) в данной системе.